O początkach analitycznej psychoterapii grupowej

Poradnik Psychologiczny POLITYKA tom 20, 2015r.

Dr Jerzy Pawlik
o początkach analitycznej psychoterapii grupowej w Polsce i kolejach losu legendarnego ośrodka Rasztów 

Joanna Cieśla: - Ośrodek Psychoterapii  Rasztów był pierwszym w Polsce ośrodkiem pracującym w podejściu wywiedzionym z psychoanalitycznego. Jak takie zgniło-kapitalistyczne idee udało się wpuścić do Polski w 1963 r.?

Jerzy Pawlik: Zawdzięczamy to dr. Janowi Malewskiemu, psychiatrze, który przez lata starał się o reaktywację myśli psychoanalitycznej w naszym kraju. Dobrze znał języki obce, a ministerialny urzędnik odpowiedzialny za lecznictwo psychiatryczne mówił tylko po polsku, ale bardzo lubił służbowe podróże. Zapraszał więc doktora, aby mu w nich towarzyszył. Przy takiej okazji Malewski wyprosił ośrodek, powołując się na istnienie podobnego w bratniej Czechosłowacji, w Lobczy koło Pragi. Dostał w Rasztowie koło Radzymina niewielki budyneczek ze sporym ogrodem na terenie gospodarstwa należącego do Ministerstwa Zdrowia - powołano tam oddział leczenia nerwic Państwowego Sanatorium Dla Nerwowo Chorych przy ul. Dolnej 42 w Warszawie. Z czasem zresztą władze przekonały się do ośrodka. U nas ważne były zasady – skoro pacjenci pracowali w ogrodzie, musieli pilnować swoich łopat i grabi. „Troska o narzędzia pracy” to brzmiało bardzo socjalistycznie, choć tak naprawdę chodziło o doświadczenie osobistej odpowiedzialności za to, co się robi. A później miewaliśmy w jednej grupie zarówno działacza „Solidarności”, jak i byłego zomowca.

Początki były trudne?

Nie tylko początki. To była bardzo wymagająca praca. Miejsc w ośrodku było ok. 20. Na dyżurach – dwudniowych – zwykle jeden, czasem dwóch terapeutów. Często brakowało łączności ze światem, bo telefony nieustannie wysiadały. Dojeżdżaliśmy kolejką do stacji tuż za Wołominem, a stamtąd zabierał nas woźnica – latem furmanką, zimą saniami. Poza tym terapeuta był zdany na siebie, bo trudno było uzupełniać wykształcenie. A i możliwości odbycia – obowiązkowej dziś –  własnej psychoterapii były bardzo ograniczone. Malewski co jakiś czas jeździł np. do Budapesztu i spędzał tam 3-4 miesiące. Bliżej nie miał gdzie. 

Jak wyglądało życie codzienne w ośrodku?

Rano – jeśli temperatura była wyższa niż minus 10 stopni – obowiązkowa gimnastyka. Później sprzątanie i śniadanie, a po nim praca. Bo uprawialiśmy z pacjentami warzywa na nasze potrzeby, dzięki temu leczenie było niezwykle tanie. Nie mieliśmy żadnych pielęgniarek, salowych, były tylko kucharki i ogrodnik. Pacjenci mieli czasem skojarzenia z obozem pracy, ale w soboty czy w niedzielę były wieczorki taneczne, graliśmy w siatkówkę. Psychoterapia trwała trzy godziny każdego dnia, a wspólne doświadczenia, wyniesione z całego dnia dawały punkt wyjścia. Ktoś np. musiał się komuś podporządkować, przejąć odpowiedzialność i umiał albo nie umiał. Można to było omawiać: a jak to jest u ciebie w życiu? Jak było w przeszłości? Jakie uformowały cię doświadczenia, że wobec autorytetów albo kobiet zachowujesz się w określony sposób? Wszystko to było intensywne, ale dość krótkie – 8-10 tygodni.

Krąg swobodnej dyskusji

Psychoanaliza kojarzy się z intymnymi spotkaniami – pacjent na kozetce, terapeuta u wezgłowia, rozmowy o snach, fantazjach, kompleksach. Jak można taką pracę prowadzić w grupie? Jest 10 kozetek? 

– Nie. Zwykle siada się w kręgu. Ale poza tym technika jest podobna. Jednym z twórców analitycznej psychoterapii grupowej, czy w skrócie analizy grupowej, był Trigant Burrow, w latach 20. przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego. Uczył studentów o psychoanalizie, a jednocześnie ich jej poddawał. W trakcie któregoś spotkania jeden z uczniów zakwestionował jego wnioski: „Moje skojarzenia wynikają z tego, że ja leżę, a pan siedzi nade mną jak jakiś szef. Gdybyśmy się zamienili rolami, pan pewnie miałby skojarzenia podobne do moich”. To zwróciło uwagę psychoanalityka, że czynniki takie jak różnica pozycji, hierarchia i powiązania między ludźmi mogą mieć w relacji terapeutycznej znaczenie. Zaczął więc pierwsze próby pracy z grupami. Do Europy importował je Siegmund Heinrich Foulkes, psychoanalityk wykształcony przed wojną w Niemczech, a później mieszkający w Anglii. Pracując nad nerwicami wojennymi w szpitalu w Londynie zauważył, jak duże znaczenie dla leczenia mają warunki, w jakich ono przebiega. Badał relacje nie tylko między pacjentami, ale też między nimi a personelem. Sprawdzał, jak niektóre podstawowe mechanizmy wymieniane przez psychoanalizę  – opór, przeniesienie – działają w grupie.

Jak taka terapia przebiega?

W klasycznej psychoanalizie pacjent jest proszony o podawanie wolnych skojarzeń. Członkowie grupy także są zachęcani do dzielenia się tym, co w danym momencie przychodzi im na myśl, nie zważając na trudności i obawy, czy to będzie mądre albo ciekawe. Po angielsku ten sposób określa się jako free floating discussion, swobodnie płynąca dyskusja. Oczywiście na początku działa cenzura wewnętrzna, ale stopniowo pacjenci nabywają poczucia śmiałości i bezpieczeństwa, także dzięki zasadzie, że nic, co jest powiedziane, nie wychodzi poza grupę.

Co w tym terapeutycznego?

To, co w całym leczeniu psychoanalitycznym i nie tylko: uzyskanie przez pacjenta wglądu w jego relacje z ludźmi – w to, co w jego sposobie bycia ich rozczarowuje, prowadzi do konfliktów i rozczarowań, na co się otwierają, czego są ciekawi. W przypadku niektórych zaburzeń i problemów taką wiedzę najłatwiej zdobyć pracując w grupie, bo psychoterapeuta, przynajmniej w podejściu analitycznym, nie mówi „Pan jest taki, taki i taki.” Działa też mechanizm mirroring – odzwierciedlanie. W zachowaniu innych można zobaczyć jakieś aspekty siebie, z których nie zdajemy sobie sprawy. I to jest wiedza przyswajana przez realne doświadczenie. Materiałem do terapii może być wszystko – wspomnienie z przeszłości, jakiś konflikt, który właśnie wybuchł. Można powiedzieć, że stopniowo pacjent uzyskuje nowe spojrzenie na siebie i swoje problemy, i z pomocą terapeuty i grupy wypracowuje nowe, bardziej dojrzałe  sposoby rozwiązywania swoich problemów i trudności.

Pobyć  z drugim człowiekiem

Z jakimi problemami pacjenci zjawiali się w Rasztowie?

Początkowo przeważały zaburzenia nerwicowe, a więc: podejmowanie odpowiedzialności za własne życie, oddzielanie się od rodziny (lęk separacyjny), budowanie związku. Odwołując się do doświadczeń angielskich wypracowaliśmy koncepcję konfliktu bieżącego i dziecięcego odpowiednika. Bywało to skomplikowane i czasami okazywało, że żeby dotrzeć do sedna problemu, nie wystarczy kontakt z samym pacjentem. Młody człowiek zgłosił się z objawami depresyjno-lękowymi. Mówił, że ma konflikt, bo jest żonaty, ale od dwóch lat jest w związku z inną kobietą i ona zażądała, by wybrał którąś z nich. Wydawało nam się, że konflikt bieżący polegał tu na niemożności podjęcia decyzji, ale leczenie za bardzo nie szło. W tym czasie w Poradni w Warszawie, zaczęliśmy też prowadzić osobną grupę dla rodzin pacjentów. Na którymś ze spotkań żona tego mężczyzny powiedziała, że kiedyś wspomniała przy nim o bardzo przystojnym koledze z pracy. Pomyśleliśmy, że ta właśnie wzmianka stała się powodem kłopotów pacjenta. On całą swoją siłę i zaradność czerpał z relacji z żoną. Ona tym swoim komentarzem zachwiała jego poczuciem bezpieczeństwa. Odtworzyliśmy tamtą ich rozmowę – jako pierwsi w Polsce stosowaliśmy do psychoterapii metodę psychodramy. Psychoterapeutka grająca żonę poszła nawet trochę dalej: zasygnalizowała, że chyba się z tamtym panem umówi. Nasz pacjent – wysportowany, bardzo sprawny mężczyzna – nie był w stanie wstać z fotela. Mówił, że ziemia mu się chwieje. Zrozumieliśmy, że związek z tamtą drugą kobietą był tylko formą udowadniania sobie, że nie jest aż tak zależny uczuciowo od żony. Później się okazało, że w rodzinie tego pacjenta były dramatyczne doświadczenia wojenne, był oddawany pod opiekę krewnych, bo ktoś z bliskich zginął – jego poczucie bezpieczeństwa było w dzieciństwie bardzo naruszane.

Od przyjętych wówczas sposobów pracy odróżniało państwa jeszcze jedno: nie stosowanie leków.

Tak. Dominowała psychiatria biologiczna, a myśmy starali się leczyć przez relacje z drugim człowiekiem, wspólne bycie. Pokazywaliśmy też pacjentom, że można powoli wyjść z leków.

Czy zdarzyło się w Ośrodku coś, co przekraczało możliwości jednego terapeuty? Jak sobie pomyślę o dwudziestu osobach obu płci zamkniętych pod jednym dachem...

Wpadliśmy w różne pułapki. Kiedyś koleżanka na dyżurze zauważyła, że pacjenci skrycie popijają alkohol, co było zabronione. Zaczęliśmy zastanawiać się nad tym, że niejednokrotnie wdzięczny pacjent pod koniec leczenia honorował nas jakąś butelką. Oczywiście nigdy jej w Ośrodku nie otwieraliśmy, ale doszliśmy do wniosku, że przyjmując alkohol dajemy sygnał, że też jesteśmy nim zainteresowani. Puściliśmy więc komunikat, że jeśli ktoś chce i może się odwdzięczyć za leczenie, to niech coś kupi dla ośrodka – jakiś świecznik, kasetę z muzyką albo coś innego, z czego następni pacjenci mogą korzystać. I problem z popijaniem się skończył. Poza tym mimo naszych starań aby utrzymać bardzo ważną zasadę,  że pacjenci nie mogą wchodzić ze sobą w bliższe (seksualne) relacje   nasi zawistni koledzy pokpiwali z nas: „psychoterapia w krzakach”. Musieliśmy sobie z tym wszystkim jakoś radzić.

Wystarczył entuzjazm?

Tak, bo mieliśmy poczucie, że robimy coś nowego, interesującego dla nas, korzystnego dla pacjentów. Staraliśmy się propagować psychoterapię – wygłaszaliśmy referaty na spotkaniach Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, jeździliśmy do różnych ośrodków. U siebie robiliśmy „rekolekcje terapeutyczne”, jak to nazwali uczestnicy. Tuż przed świętami, gdy pacjenci wyjeżdżali na przepustki, na ich miejsce przyjeżdżali koledzy z różnych ośrodków terapeutycznych z Polski i robiliśmy 3-dniową grupę dla terapeutów, czy osób zainteresowanych psychoterapią. To wszystko było  bezpłatne, co mnie samego szokuje, kiedy myślę o współczesnych warsztatach i szkoleniach, których uczestnicy muszą płacić czasem duże pieniądze. My zresztą też dostaliśmy wielką pomoc. W  1977 r. dr Malewski wyjechał do Heidelbergu, później Niemcy przyjechali do nas, zobaczyli, że to, co robimy jest ciekawe i zaczęli nas zapraszać do siebie na superwizje . Nie dość, że za darmo, to jeszcze zapewniali nam drobne kieszonkowe i nocleg. Ta współpraca trwała 15 lat, a pod koniec lat 80. psychoanalitycy z okręgu Heidelberg- Karlsruhe zrzucili się jeszcze na 10 tys. marek na samochód dla nas.

Ale kiedy zaczęło do nas trafiać coraz więcej pacjentów z całego kraju, pojawiły się problemy. Trzeba im było zapewnić jakąś asekurację, system wsparcia po zakończeniu leczenia. No i przybywało osób z coraz poważniejszymi zaburzeniami. A nam obcinano etaty. W efekcie w 1992 r. zdecydowaliśmy, że odchodzimy z Rasztowa. Byłem wtedy kierownikiem, miałem ostatni dyżur, wyjechali pacjenci, koniec.

Drugi początek

Nie szkoda tak odejść po prawie 30 latach?

Mieliśmy duży sentyment do tamtego miejsca, ale warunki były bardzo ciężkie. Część osób, które tak jak ja pracowały tam od początku, przyjęło z ulgą, że zaczynamy coś nowego, wykorzystując tamto doświadczenie. Bo później nasze założenia krótkoterminowej intensywnej psychoterapii grupowej realizowaliśmy w warunkach oddziału dziennego w Warszawie i rozwijaliśmy różne formy leczenia ambulatoryjnego. Ale w 2002 r. wyszliśmy całkowicie z publicznej służby zdrowia. Etatów wciąż było mniej, oczekiwano od nas leczenia coraz większej liczby pacjentów. A myśmy myśleli o psychoterapii długoterminowej dla tych pacjentów, którzy po krótkoterminowej wciąż potrzebowali pomocy. Dziś więc pracujemy na swoim jako warszawska placówka niepubliczna – Ośrodek Psychoterapii Rasztów. 

Czy stosują państwo wciąż te same metody?

Przede wszystkim pracujemy ambulatoryjnie, co znaczy, że pacjenci mogą przychodzić do nas w najdogodniejszym dla nich terminie, zarówno rano jak i w godzinach popołudniowych i wieczornych. Częściej więc do psychoterapii wnoszone są problemy i trudności z życia rodzinnego, zawodowego. Przez lata doszliśmy też jednak do wniosku, że nasz pomysł z konfliktem bieżącym i analogicznym do niego psychologicznie doświadczeniem (konfliktem) z przeszłości sprawdza się w pracy z osobami nerwicowymi i z lżejszymi zaburzeniami osobowości, ale nie nadaje się do krótkoterminowej terapii pacjentów z głębszymi zaburzeniami  typu borderline czy narcystycznymi. Życie tych pacjentów załamuje się w inny sposób. Takie osoby wymagają otwarcia, ale nie pracy w intensywnym rytmie. Pacjentów narcystycznych nie interesuje, co mówią pozostałe osoby, utrudniają pracę innym i z terapii w grupie korzystają w ograniczonym stopniu. Dla nich mamy ofertę psychoterapii indywidualnej której czas trwania ustalany jest wspólnie przez pacjenta i terapeutę.  A narcystycznych zaburzeń osobowości, zaburzeń więzi, w ostatnim czasie najszybciej przybywa.

Kto może się do państwa zgłosić?

Zarówno pacjenci z zaburzeniami osobowości, jak i z rozpoznaniem nerwicy, którym towarzyszą bardzo zróżnicowane zespoły objawów lękowych, depresyjnych i psychosomatycznych.  Nadal pracujemy głównie w grupach, ale są to tzw. grupy półotwarte w których czas terapii jest różny dla każdego członka grupy, zależny od jego potrzeb i poziomu trudności.  Prowadzimy także klasyczną terapię indywidualną,  terapię par, terapię rodzinną i terapię młodzieży. Czas psychoterapii zarówno  indywidualnej, jak i grupowej w naszym ośrodku jest zróżnicowany. Dla niektórych pacjentów psychoterapia to czas na rozwiązanie jakiegoś emocjonalnego dylematu czy konfliktu, pozbycia się objawów nerwicowych, dla innych, to czas na dokonanie bilansu życiowego, czy pewnej inwestycji w siebie z której mogą skorzystać też jego bliscy. My terapeuci staramy się tworzyć odpowiednią przestrzeń i towarzyszyć naszym pacjentom  w ich wysiłkach.

Rozmawiała Joanna Cieśla